金匮要略原文
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编辑：小药童
写于落叶缤纷的北京
学习经典有方法，临床处方有策略。今天一起来听北京中医药大学李成卫教授运用独特的金匮处方策略A-B-C学习法，对栝楼桂枝汤的精彩解读
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栝楼桂枝汤的解析应用
作者/李成卫 整理/小药童
—1—
原文解读与处方依据
《金匮要略?痉湿暍病脉证治第二》第11条，“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝楼桂枝汤主之。”
这条原文依次讲述了它的处方策略A、B、C，其中“太阳病，其证备”是全身状态A，“身体强，几几然”，是主症B，“脉反沉迟，此为痉”是风险提示C。
“太阳病，其证备”是讲典型的太阳病的表现齐备了，这里可以是指太阳病提纲证的“头项强痛而恶寒”，并不包括脉象。
“太阳病，其证备”，表明这个病是由外感风寒引起的，其病还在表证的阶段，但并没有明确是太阳中风还是太阳伤寒，更不能确定需要发汗的时候是选择麻黄汤还是桂枝汤，这种情况下可以把这两个方剂作为备选使用。
主症B“身体强，几几然”，是津液拘挛所致，津液亏虚，再加上邪气阻闭，可以导致筋脉失于津液的濡养，而见筋脉拘急、强急的表现。
“身体强，几几然”这个主证，要比《伤寒论》里的葛根汤证，桂枝加葛根汤证的“项背强几几”要严重一些。
“项背强几几”只是太阳经的筋脉失于津液的濡养，而“身体强，几几然”是全身的筋脉失于津液的濡养。
在葛根汤和桂枝加葛根汤中，桂枝汤或者是桂枝加麻黄汤可以疏散邪气，疏通经脉，发汗解表，而葛根可以“起阴气、生津液”而疏筋脉。
也就是说出现太阳经局部的筋脉不利，筋脉失于津液的濡养，可以用葛根来“起阴气，生津液”而疏经脉。
而本条的主症“身体强，几几然”，津液亏损的程度要更加严重，可以看作是栝楼根证，栝楼根也就是天花粉，可以生津滋液、柔润筋脉。
这里把“脉反沉迟，此为痉”，变为风险提示C。是因为太阳病发热恶寒当见浮脉，今脉反沉迟，提示津液不足，不能濡养筋脉，更提示营气不足、血少，这是麻黄汤的禁忌证。
《伤寒论》第50条，“脉浮紧者，法当身疼痛，宜于汗解之，假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。”
这条明确表明，“尺中迟者，不可发汗”。具体讲即不可用麻黄汤发汗，本条脉反沉迟，包括了尺脉的沉迟，也属于麻黄汤的禁忌证，如果忽略这个脉象而误用麻黄汤发汗，会有误汗亡阳的风险。
也就是说，如果前面的全身状态A是太阳表虚有汗证的桂枝汤证，见脉反沉迟，当然可以坚持用桂枝汤来发汗解表。
而如果前面的“太阳病，其证备”，是无汗的麻黄汤证，见到“脉反沉迟，此为痉”的风险提示的时候，也应该把麻黄汤换成桂枝汤这个柔和的发汗方剂来发汗解表。
最后我们来整合这三个步骤，全身状态A确定了发汗解表可以用麻黄汤或者是桂枝汤，主症B确定了用栝楼根，来养阴、生津、疏筋。
而风险提示C否定了麻黄汤，也就是无论是太阳病有汗还是无汗，见到“脉反沉迟”的时候，均用桂枝汤来柔和的解表。或最后的处方为栝楼桂枝汤。
—2—
方药分析
栝楼桂枝汤由栝楼根2两，桂枝3两，芍药3两，甘草2两，生姜3两，大枣12枚组成。方中桂枝汤调营卫以达邪，栝楼根凉润津液、养筋。全方调和营卫，清热生津。
与桂枝汤相同，栝楼桂枝汤的适用证也有典型、非典型之分，其典型适应是以太阳中风有汗的表虚证为全身状态的柔痉。
其非典型应用，是全身状态太阳病无汗但是正气亏虚，津液不足，使用麻黄汤发汗导致过汗的风险太大，而需要把麻黄汤换成桂枝汤来发汗的情况。
所以对于这条原文的理解，不可以因为最后的方剂当中，使用的桂枝汤便可以简单的以方测证，说前边“太阳病，其证备”指的是太阳中风有汗证其证备，也不可以因为用了桂枝汤就说这条叫做柔痉。
原文讲太阳病其证备，没有讲有汗没汗。而脉反沉迟，此为痉。非常明确的指出这是痉病，不是典型的刚痉，也不是典型的柔痉。
—3—
拓展应用
从处方策略ABC的角度分析，一个经方的运用，包括三方面的内容——
1、是这个方剂，全身状态，局部主证和治疗未病的特点。
2、是这三个方面的变通的要点。
3、是这三个方面的整合原则。
栝楼桂枝汤由桂枝汤加栝楼根组成。其全身状态A为桂枝汤证，局部主症B为栝楼根证。治未病的特点C主要是防范发汗太过。
桂枝汤的临床运用范围十分广泛。这就决定了本方栝楼桂枝汤的运用范围也十分的广泛。
典型的桂枝汤证为太阳中风，有汗的表虚证是在外感病见到“恶寒发热，头身痛，脉浮缓，而有汗出”的情况，从它的变异状态获取拓展运用如下：
1、第一类的拓展运用是太阳病无汗，但是正气津液不足，不能耐受麻黄汤发汗的情况。
2、第二类的拓展运用是体表病症，包括汗出、疼痛、麻木、肢体不遂等，发生在四肢皮肤上的症状，以及发生在耳鼻九窍的症状。
3、桂枝汤的第三类拓展运用，是用桂枝汤来治疗心阳虚导致的心悸、汗出、不寐等心系疾病。
4、第四类拓展运用是使用桂枝汤来治疗脾胃阳虚导致的腹痛、腹部拘急等病症。
5、桂枝汤的第五类拓展运用，是将桂枝汤用来治疗肝肾阳虚闭阻所出现的病症，包括少腹的疼痛、痛经，以及遗精、阳痿、早泄等男科病症。
在以上病症的基础上，如果再见到栝楼根证，就可以给栝楼桂枝汤来治疗。
主症B栝楼根证包括4个方面：
1、一是口渴，栝楼根养阴、清热可以治疗口渴，“栝楼桂枝汤主治桂枝证而见口渴者”。
2、阴虚导致的燥咳。
3、疮痈类疾病。
4、就是本章所涉及的痉病，肢体的痉挛与抽搐。
栝楼桂枝汤的运用要点，即在全身状态桂枝汤证的前提下，见到栝楼根证的口渴、燥咳、疮痈，都可以运用本方来治疗。
栝楼桂枝汤证中治未病的特点C，在原文中主要表现为防范发汗太多，导致过汗伤阳伤阴。
而从药物潜在的损伤的角度来分析，运用本方时需要注意栝楼根属于凉润的药物，容易引起腹泻。
而桂枝是温燥的温热的药物，入血分，动血脉，容易导致月经量的增加。
这些在使用本方时都应该注意。
而桂枝汤本身也可以入中焦，调理脾胃，化生津液。对于筋脉失于津液濡养引起的痉病，也可以起到间接治疗的作用。
—4—
栝楼桂枝汤的变通运用
以上是栝楼桂枝汤的ABC运用要点。在临床实际的运用中，还应该知道该方的变通运用。
例如《橘窗书影》中用小柴胡加地黄、栝楼根治疗妇人的血热痉病，作者自己分析说：
“予以小柴胡加栝楼根者，非去半夏加栝楼根之义也，是本栝楼桂枝汤之义。凡热者之宗经为之干燥强几，故以清热剂加瓜蒌根、地黄滋润之品，奏效颇速。”
从处方策略ABC的角度来分析这个医案，主症B，项背强几是栝楼根证，这与《金匮要略》痉病的栝楼桂枝汤是一致的。而该案中，时发血热的全身状态不是桂枝汤证，而是小柴胡汤证。
为此，这个医案简单地做了一个A加B的处理，即用小柴胡汤加栝楼根。
最后要知道的运用本方时注意ABC的整合原则。A全身状态为桂枝汤证，体现的是温通、温散的方法，局部主症B栝楼根证体现的是凉润清解的方法。
本剂运用中当以桂枝汤温散为主，栝楼根清润为辅，当然这也不是绝对的，需要根据具体的病情进行具体的调整。
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北京中医药大学李成卫教授
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