medicine怎么读
栏目介绍彤心飞传是由天津医科大学第二医院心脏科刘彤教授和郑州大学附属洛阳中心医院心内科谷云飞共同推出的一档心血管前沿文献速读栏目。每期精选国际顶级期刊心血管领域的最新文献进行深度呈现，以期让国内相关专业人员可以同步跟踪学科进展，了解前沿动态资讯，获取最新研究结论。
本期病例分享来自5月10日发表于JAMAInternal Medicine “临床电生理挑战”版块的案例——“IsolatedST-Elevation Myocardial Infarction of the Diagonal”。
一名50岁左右的男性患者因突发胸骨后胸痛14小时就诊。既往吸烟史20年，20支/日。患者否认糖尿病、高血压或血脂异常病史。体格检查提示脉搏75次/分，血压150/90 mmHg。胸部查体无异常。就诊时心电图如图所示。
提问：本例诊断是什么？
I、aVL、V2导联（红箭头所示）ST段抬高以及III导联（绿箭头所示）ST段压低形似南非国旗条纹。红色下划线示ST段抬高，绿色下划线示ST段压低
心电图解读
本例临床表现为急性冠脉综合征。就诊时标准12导联心电图提示心率79次/分且QRS波群匀齐。重点是I、aVL和V2导联可见ST段轻微抬高及T波倒置，伴aVL导联Q波以及V2导联R波振幅降低（图中红箭头）。上述改变强烈提示真性高侧壁心梗。V3导联第3到第5个QRS波群可见伪差。
临床诊疗过程
由于就诊时心电图改变轻微，遂10分钟后复查心电图，I、aVL及V2导联ST段改变较前相似。就诊时肌钙蛋白水平为2.4 ng/mL（正常值＜0.01 ng/mL）提示显著升高。这强烈提示累及冠状动脉对角支的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。心脏超声提示前侧壁室壁运动轻度减弱，EF值55%。患者经过一晚的药物治疗病情稳定，并于次日接受冠脉造影检查。冠脉造影结果确认冠状动脉第一对角支巨大血栓伴慢血流。患者接受5天最佳药物治疗后出院，随后拟行生活能力评估。
讨论
本例是一例特殊类型的STEMI。I、aVL与V2导联ST段抬高伴下壁导联对应改变通常被称为高侧壁心肌梗死。尽管上述改变未发生在相邻导联，但这类表现提示冠状动脉对角支（左前降支LAD的分支之一）病变所致的孤立梗死灶。该现象亦被称为“南非国旗征”，因其心电图上ST段抬高的导联（I、aVL、V2）和南非国旗条纹一致（如图所示）。此外，最令人深思的是胸前导联V2导联ST段抬高，但不伴V1和V3导联ST段抬高。同其他胸前导联一样，V2导联通常用于表示水平面向量。但本例孤立的V2导联ST段抬高可能反映是额面ST段向量而不是水平面。
罪犯血管的定位依然是STEMI治疗的一个关键环节，尤其是拟行经皮介入治疗时。本例与累及冠状动脉左回旋支(LCX)的侧壁心肌梗死的鉴别点是侧胸导联V5和V6 ST段未出现ST段抬高。另外，V3和V4导联ST段未抬高可以排除累及左前降支的前壁心肌梗死。
如本例所示，必须注意到冠状动脉对角支梗死时ST段很少出现大幅度抬高，通常呈轻微改变。此类病例初步诊断存在一定难度，需要复查心电图以及检测肌钙蛋白水平以帮助确诊。正如本病例所强调的，对特殊现象的了解和及时识别非常轻微的ST段抬高是诊断的关键。
结论
虽然高侧壁心肌梗死的心电图变化微妙，但学会识别非常重要。特征性的心电图表现是可靠的诊断手段。
要点
1、高侧壁心肌梗死的心电图特征是I、aVL与V2导联ST段抬高，对应下壁导联ST段压低。
2、这种特殊类型的ST段抬高被称为“南非国旗征”。
3、高侧壁心肌梗死通常定位于起自左前降支的第一对角支病变。
4、值得一提的是，本例V2导联ST段抬高反映的是水平面上的ST段向量。（编译者注：按照原文描述，此次应为额面ST段向量）
5、高侧壁心肌梗死的ST段改变通常轻微，需要高度警惕。
参考文献
Ramakumar V, Talupula RM, Yadav S.Isolated ST-Elevation Myocardial Infarction of the Diagonal: Time to ThinkLateral. JAMA Intern Med. Published online May 10, 2021.doi:10.1001/jamainternmed.2021.1575
专家简介
李艺，武汉亚洲心脏病医院心脏外科硕士研究生在读。曾担任武汉医师协会心电学医师分会委员、医促会心律与心电分会网络心电学组、散点图学组委员。曾获中国医药生物技术协会“心电新星奖”；十八届中国心律学大会“心电图大比武”一等奖；第一届湖北心电学基地病例分享比赛一等奖；长江中游城市群“心电图大比武“二等奖。武汉市中心医院优秀带教教师，仙桃市第一人民医院、团风县人民医院定点授课教师。参与国内外期刊论文发表十余篇，参编多部心电相关专著。擅长复杂心电图及相关电生理机制研究。目前主要研究主动脉根部的精准重建。
刘彤，天津医科大学第二医院心脏科主任医师，教授，天津心脏病学研究所副所长，天津医科大学科研处副处长，天津市131创新型人才（第一层次），首批天津市津门医学英才。医学博士/博士后（美国Cedars-Sinai医学中心），天津医科大学博士生导师。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动、肿瘤心脏病学的基础和临床研究。现任中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心血管病分会青年委员，国际心电学会（ISE）青年委员，中华医学会心脏起搏与电生理分会&中国医师协会心律学专业委员会中青年电生理工作委员会副主任委员，中国心律学会青年委员，中国心电学会委员，中国抗癌协会第一届整合心脏病学分会常务委员。PACE杂志（SCI收录）编委，Cardiovas Diag Ther杂志（SCI收录）编委，Cardiol Res Pract杂志（SCI收录）特刊主编，中华心律失常学杂志通讯编委，中国心血管病研究杂志青年编委会副主任委员，中华老年心脑血管病杂志编委。
承担国家自然科学基金项目4项，承担天津市自然科学基金重点项目2项，参与国家自然科学基金项目2项，获天津市科技进步奖3项。JACC、Stroke、Cardiovasc Diabetol、Heart、JAHA、Circulation AE、Heart Rhythm等杂志发表第一作者及通讯作者文章100余篇，总引用次数3652次，主编及主译英文专著各1部，副主编专著2部。
谷云飞，郑州大学附属洛阳中心医院心内二区主任，副主任医师，郑州大学硕士生导师，现任中华医学会心电生理与起搏分会&中国医师协会心律学专委会中青年电生理工作委员会委员，中国医师协会心脏重症委员会青年委员、中国老年保健医学研究会老年心血管分会青年常务委员、中国医促会心律与心电分全国委员、海医会心脏重症委员会河南分会秘书、河南省心电生理与起搏分会射频消融学组委员、河南省生物医学工程学会介入分会委员、河南省卒中学会心律失常房颤委员会委员，河南省房颤中心联盟秘书，洛阳市医学会心血管病分会秘书，《实用心电学杂志》、《中国循证心血管医学杂志》、《医师在线》杂志编委，洛阳心脏网、循环在线微信公众平台主编。2015年获河南省青年心电图大赛一等奖，发表各类论文20余篇，参译专著2部，参编专著1部。擅长心律失常的诊断治疗、疑难心电图分析，主攻心内科的临床电生理检查、射频消融及永久起搏器植入。
