准分子激光
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什么叫手术成功率？
我想近视手术的成功，并不简简单单地顺利完成手术，没有发生术中并发症这么简单，这仅仅是最低层次的手术成功率，好比胆囊切除成功，切下来就算成功。心血管放支架，放好就算成功。但这也往往是每个患者最关心的问题。因此每位患者在咨询手术时，都会特别咨询手术的风险以及成功率。我通常给患者的答复是，这种低层次的近视手术成功率是99.9999……%。
手术成功完成了，但是现实却是，有很多人却手术效果不满意，最常见的就是眼睛干涩，晚上视力偏差，看东西有眩光、光晕、星芒，或者视物有模糊、重影……
此时，就出现了医患双方不同的回答，医生说，手术很成功，视力很好。患者说，手术没给我做好，手术没有成功。
这就尴尬了，相互扯皮。医生觉得患者事情真多，视力都恢复到1.0了，还唧唧歪歪。患者觉得手术有问题，虽然能看到1.0，但是总觉得看东西哪里不对劲。
这是为什么呢？
这就说到了手术预测性的问题。我们讲一个完美的手术，要做到良好的安全性、有效性、稳定性和预测性。
安全性是第一位的，安全的前提下要有效，有效的前提下稳定和预测性好。
预测性，是指假如术前五百度，两百度散光。手术预测术后近视矫正，散光消失，视力达到1.0，同时没有额外的症状，比如眩光、光晕等视觉质量差的表现。术后如果果真如此。那便是手术预测性好。但是如果术后并非如此，我们会认为这个手术预测性不好。
如果预测性不好，那么这个手术的成功率就打折扣了。
目前为止，在预测性方面，准分子激光完胜全飞秒SMILE。
美国对于全飞秒SMILE的认可是最晚的，也证明其对新技术要求更加的严格。2016年，蔡司的SMILE终于通过了美国FDA认证，但是认证通过，是有前提条件的，那就是近视度数在100度和800度之间，散光50度以内。众所周知，中国人是极富有挑战性的，SMILE手术在中国的高手手下，近视度数最低做到了50度，最高做到了1000多度，散光做到了500度。
美国FDA为什么将近视度数控制在100和800度之间，散光控制在50度之间呢？根本原因是由于设备的精确性问题。尤其是针对散光，由于准分子激光能够实现完美跟踪，因此能够类似于激光制导的导弹一样，指哪打哪，因此根本不用担心眼球的运动，每个脉冲依然可以精确地命中目标。因此在准分子激光发射过程中，看到激光脉冲如水银泻地般落在角膜上时，我总会放心地想，每一个脉冲一定完美地完成了它的使命。相反，全飞秒则不同，由于理论上的迥异导致全飞秒必然会导致精度偏差。可以这么去想，全飞秒类似于飞秒LASIK手术中飞秒制瓣的过程，只不过SMILE利用飞秒扫描了两层，而飞秒制瓣扫了一层。而大家对于飞秒制瓣这个过程是非常熟悉的，就是根据瞳孔中心大致对位，然后负压固定眼球，扫描。没错，是大致对位。即便是我们看准了瞳孔中心或者固视灯的映光点，并让激光中心与之重合，那也仅仅是一个肉眼下的大致对位。偏差还是有的。而且，开弓没有回头箭。一旦，万一，扫描过程中眼球动了，离开了预先的位置，但是，设定好的飞秒激光还是按照固定的程序发射。那会造成什么结果呢？刻舟求剑的结果。你刻的位置，未必会是你的宝剑掉下去的位置~
那么，这就尴尬了。
因此，美国FDA将近视度数控制在800度以内，散光控制在50度以内，是有道理的。因为，万一不准，50度的散光轴位偏差一点，影响不算很大。但是如果是300度散光，偏差一点点就会后果严重，导致该矫正的散光没矫正，反而带来新的散光。
最后，我们还要说到kappa角以及角膜上的不规则散光。准分子激光能够精确地补偿kappa角，甚至于采用角膜像差引导或者角膜地形图引导的手术模式，预先设计，有预测性地去矫正不规则散光。因此，术后的视觉质量理论上趋于完美。而全飞秒SMILE甚至在手术软件设计界面上都没有kappa角补偿以及角膜不规则散光的输入或者导入位置，也就是说，这种手术根本就没有考虑到这一点。如何达到良好的精确性和预测性？如果不讲这些更深层次的个性化设置，而空谈SMILE可以达到更佳的视觉质量，那不是无源之水，无根之木吗？
美国纽约大学的John Kanellopoulos教授，最近的几篇文章都很有轰动性。一篇文章比较的是SMILE组和角膜地形图引导的LASIK组，一篇用体外实验研究了两种术式的生物力学对比，最近一篇是第一篇文章的术后一年报道。得到了和国内对于全飞秒和准分子激光的大量对比研究相反的结果。国内研究，基本上是两组人，一组做SMILE，一组做LASIK。而这位教授是让患者一只眼做SMILE，另一只眼做LASIK。另外，国内研究，LASIK方式一般采用标准模式，而John Kanellopoulos教授采用的个性化手术方式，即角膜地形图引导的LASIK。
也就是说，这位教授的研究更加严谨。
看看他的研究结果，采用对侧眼研究模式对比的个性化飞秒LASIK与SMILE的术后一年的随访观察提示，在手术的预测性方面，准分子明显优于SMILE*。
附图一张。左图是LASIK手术预测散点图，右图是SMILE手术预测散点图。如果散点图越接近中央的斜线，证明手术预测性越好，而偏离越大，则预测性越差。结果很明显。
综上，在手术成功率方面，准分子要优于全飞秒SMILE，因为手术设计可以更加完美，考虑更加周全。另外，在执行方案的过程中，准分子设备不需要术者太多的手术技巧。而后者的成功率，可能更依赖于术者的术中操作，患者自身的配合，以及听天由命的运气，
因此，相比于医生的手，我更相信机器。
参考文献： *Kanellopoulos AJ. Topography-Guided LASIK versus Small Incision Lenticule Extraction: Long-term Refractive and Quality of Vision Outcomes. Ophthalmology. 2018.
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