蛛网膜下腔
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【Ref: Lawton MT, et al. N Engl J Med. 2017 Jul 20;377(3):257-266.doi: 10.1056/NEJMcp1605827.】
80%的自发性蛛网膜下腔出血（SAH）是由颅内动脉瘤破裂所引起，此外还有血管畸形和血管炎。通常，动脉瘤好发于血流压力较大的颅内动脉分支部位（图1）。有动脉瘤家族史、Ehlers-Danlos综合征、多囊肾、黑人、西班牙人、高血压、吸烟、酒精滥用、服用拟交感药物和直径大于7mm的脑动脉瘤患者的SAH风险增加。预防动脉瘤破裂是治疗的首要目标，但目前对于未破裂动脉瘤的治疗仍有很大争议。美国亚利桑那州巴罗神经学研究所神经外科的Michael T. Lawton等以“蛛网膜下腔出血”为题，撰文发表于2017年7月的《The New England Journal of Medicine》上。
图1. 脑动脉瘤的形成和治疗示意图。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）特征性表现是突发剧烈头疼；10%-40%患者在发病前2至8周有警示性头痛，但一般不会去就诊。其它症状或体征，包括恶心，呕吐，畏光，颈部僵硬，局灶性神经功能障碍和短暂的意识丧失。
动脉瘤破裂后的初期治疗是指诊断明确之前需紧急防止危及生命的并发症，包括建立安全气道，稳定心血管功能和控制癫痫发作等。SAH分级系统最常用的两种是Hunt-Hess分级和WFNS分级，两种分级系统都重点评估脑损伤的严重程度。头颅CT平扫是诊断SAH首要检查手段（图2）；起病后的前三天，CT扫描的灵敏度接近100%，但在5-7天后，其灵敏度下降到50%。头颅CT扫描还能显示血肿占位和急性脑积水。如果临床高度怀疑SAH，但CT扫描阴性，有必要作腰穿化验脑脊液。CTA可以检测到2mm大小的动脉瘤，但可能漏诊血泡状动脉瘤或因血栓形成的动脉瘤。DSA是诊断动脉瘤和指导治疗的金标准；三维血管重建结合二维血管重建有利于评估动脉瘤和选择治疗方案（图3）。药物干预可以降低动脉瘤再出血的风险；动脉瘤再破裂可进一步增加死亡率和加重神经功能障碍。SAH最初的24小时，动脉瘤再破裂风险为4%-14%。高血压提升动脉瘤再破裂的危险，但目标血压范围需进一步论证。抗纤维蛋白溶纤治疗可以稳定出血部位血栓，抗纤溶治疗的患者动脉瘤再破裂率为2%，而未抗纤溶治疗患者动脉瘤再破裂率为11%。但抗纤溶治疗并不能提高患者总体预后，而且可能增加深静脉血栓形成和迟发性脑缺血的发病率。20%的SAH患者出现癫痫发作，从而引起血流动力学不稳增加动脉瘤破裂再出血率；然而当前并没有RCT证据支持抗癫痫治疗和推荐常规药物预防癫痫。对于破裂动脉瘤实施开颅手术夹闭或介入栓塞的治疗是安全有效的；应推荐患者到手术量大的脑血管病中心和请经验丰富的专业医生救治。ISAT和BRAT两项RCT研究比较介入栓塞治疗和开颅手术夹闭的预后发现，手术夹闭动脉瘤的闭塞率高和复发率低，但术后1年随访发现，介入栓塞治疗的患者功能恢复更良好。对于颅内压增高或血肿压迫引起的局灶性神经功能缺损以及动脉瘤介入治疗困难时，需要作血管搭桥重建结合开颅夹闭动脉瘤治疗；对年龄小于40岁、神经功能良好的前循环动脉瘤患者，优先考虑开颅夹闭治疗。
图2. 头颅CT扫描示蛛网膜下腔出血。
图3. 血管造影示颈内动脉瘤治疗前后的影像。
在SAH和动脉瘤治疗过程中发生的并发症有：1脑血管痉挛和迟发性脑缺血。动脉瘤破裂后，70%的患者因SAH出现脑血管痉挛；一般在破裂后的第3-4天开始，第7-10天达到顶峰，第14-21天缓解。迟发性脑缺血表现为局灶性神经功能缺损，发生率约为1/3；发生时间在动脉瘤破裂后的第4-14天，是SAH所致死亡和残疾的主要原因。脑血管痉挛引起的迟发性脑缺血，只有50%的患者出现缺血性临床症状。钙通道阻滞剂尼莫地平可减轻SAH后的脑缺血程度和改善神经功能，但并没有影响脑血管痉挛的总体发生率和严重程度。某项药物临床研究发现，减轻血管痉挛程度的药物对脑缺血和临床预后并没有什么意义。维持正常血容量和血红蛋白水平可以降低迟发性脑缺血的发生风险，但不主张预防性扩容；也不提倡对痉挛的血管行球囊扩张术。有学者认为，对于脑缺血症状不明显患者，可以经颅多普勒超声检测脑血管痉挛状况，但其有效性仍有争议。CT灌注成像可以帮助检测脑缺血灶。对于脑缺血症状明显的患者，无论有没有痉挛，推荐通过扩充血容量和提升血压，即双H疗法来改善脑灌注。如果脑缺血是由颅内某一大动脉痉挛所致，在双H疗法效果不佳的情况下可以考虑使用血管成形术和选择性动脉内血管扩张术。2脑积水。蛛网膜下腔出血后，由于血液外渗阻塞脑脊液（CSF）循环通路，很容易发展成脑积水，发生率15%-85%。对于脑积水引起脑功能障碍的患者，放置脑室外引流管可以明显改善预后。腰穿引流CSF也可以减轻急性脑积水，有利于控制脑血管痉挛。然而，阻塞性脑积水和脑实质內血肿可以引起高颅压，腰穿必须谨慎。约1/3的急性脑积水患者发展为慢性脑积水，则行脑室腹腔分流术治疗。3其它并发症。常规维持血容量、调节体温、避免血糖波动及对昏迷患者充分通气等可以防治恶性颅内压增高。使用普通肝素预防卧床患者的深静脉血栓形成是必要的；但抗凝治疗对需要进行有创操作的患者，具有出血风险。
综上所述，相对于开颅夹闭动脉瘤手术，介入栓塞治疗对功能预后的改善更好。但特定类型的动脉瘤，比如前循环动脉瘤、并发巨大血肿或年纪较轻的患者，开颅夹闭手术可能取得更佳和持久的治疗效果。另外，开颅夹闭手术要推荐患者到脑血管手术量大的医疗中心和请经验丰富的外科医生治疗，如果医疗中心条件不足，则选择介入治疗替代夹闭手术。
（浙江大学医学院附属第二医院沈醉编译，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授审校）
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