骨髓增生异常综合症
作者：解放军总医院转化医学实验室 汪伟伟
概据WHO2016的分型标准，骨髓增生异常综合征可以分为：
? MDS伴单系病态造血（MDS-SLD）
? MDS伴多系病态造血（MDS-MLD）
? MDS伴环形铁粒幼细胞（MDS-RS）：
a、MDS-RS-SLD；
b、MDS-RS-SLD。
? MDS伴孤立del（5q）
? MDS伴原始细胞增多（MDS-EB）：
a、MDS-EB-1；
b、MDS-EB-2。
? MDS，不能分类型（MDS-U）：
a、血中有1%的原始细胞；
b、单系病态造血并全血细胞减少；
c、根据定义的细胞遗传学异常；
d、儿童难治性血细胞减少症。
在无MDS诊断性形态学特征时，仅存在+8，-Y或del（20q）时不能诊断为MDS。
表1 骨髓增生异常相关改变的细胞遗传学异常
1-5/5q-5q-综合征，常见于老年女性。多数为大细胞性贫血。白细胞减少或正常，其特征之一是血小板正常或增多，这点与其他MDS不同。骨髓增生活跃或明显活跃，粒系、红系有或无病态造血；巨核细胞数量增加，核常不分叶，表现为单圆巨核细胞易见。染色体缺失区域中均含有5q31-5q33这一区带。以往诊断5q-综合征要求只有5q-一种异常，2016年WHO规定可以伴有除-7、7q-之外的任一常见MDS染色体核型异常。5q-综合征是预后较好的，中位生存期可以近10年，很少转化为急性白血病。
图1 5q-综合征骨髓涂片和染色体核型
2-7/7q-
图2 7q-染色体核型图
◆儿童的-7发生率高达50%，表现为髓系异常，临床表现男性为主，常有肝脾大，难治性贫血，白细胞升高，血小板降低及反复感染，易转化为急性白血病；成人的-7占5%；
◆-7/7q-MDS在治疗相关性MDS占55%，同样与烷化剂化疗或放疗有关，-7/7q-亦可发生在使用标准免疫抑制剂治疗的重型再障患者中；
◆-7/7q-提示预后不良，MDS患者应用阿扎胞苷取得了一定的效果。
3+8◆+8异常在MDS患者中发生率为10%，+8常与-5/5q-和-7/7q-伴随出现；
◆临床表现具有很强的异质性，这可能与这部分患者存在其他隐匿的分子遗传学异常相关；
◆在IPSS和WPSS中，+8为预后中等组，但在大样本的回顾性分析中发现，+8预后意义随着合并出现的其他染色体异常的类型而有所改变。
417p-◆17p-异常在MDS患者中的发生率约为5%，可由于单纯的缺失，非平衡易位或双着丝粒的重排而形成的，也有-17或i（17）形成的17p-，常合并-7/7q-和+8出现；
◆形态学特征表现为粒系的发育异常，中性粒细胞有假Pelger-Huet核异常，胞质有小空泡；
◆分子遗传学研究发现，17p-的MDS患者临床表现为治疗无效，病情进展快，生存期短；
◆17号染色体短臂上存在重要抑癌基因p53。
520q-20q-异常在MDS患者中发生率为5%，单纯伴有20q-的MDS患者转化AML的发生率低，生存时间长，预后较好，但20q-如果为复杂核型的一部分，提示预后变差；
图3 左图为8号染色体三体，右图为20q-
6-YY染色体丢失见于许多恶性疾病，随年龄的增长而出现的生理现象，在无血液系统疾病人群中-Y发生率为7.7%，-Y克隆超过75%考虑为恶性血液系统疾病可能性大，单纯-Y的MDS提示细胞遗传学预后良好；
7正常核型正常核型30%~60%患者初诊时显示为正常核型，可能由于存在小克隆异常或病变发生在分子水平，而常规染色体核型分析难以检出异常克隆所致，所以该群患者存在临床异质性，基因芯片可检测到细小的克隆异常。正常核型预后较好；
8复杂核型复杂核型一般定义为≥3个无关的染色体异常，在具有复杂核型的MDS患者中，p53基因突变率高，预后不良。
9单体型核型单体型核型一般提示预后极差，通常是一组核型同时出现两个及以上染色体单体时，如-8、-9或-7、-8、-9同时出现。还有一种是出现一条染色体单体并伴有另一条染色体结构异常，这种核型也被认为是单体型核型，预后等同。
图4 多种复杂异常
病例患者：女，75岁
血常规：WBC：5.4X109/L；Hb：64g/L；PLT：60X109/L。
临床诊断：MDS
染色体结果：46,XX,r(2)(p25q37),-3,-4,del(5)(q13),add(11)(q23),+2mar[20]
FISH结果：nucish(D5S23/D5S721×2,EGR1×1)[260]/(D5S23/D5S721×2,EGR1×2)[140]
nucish(CSP8×2)[400]
nucish(D20S108×2)[400]
nucish(D7S486×2,CSP7×2)[400]
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编辑：小白 审校：Rose
